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sexta-feira, 31 de outubro de 2014

Paciente com obesidade mórbida será indenizada após plano negar cirurgia bariátrica

TJSC

Uma paciente com obesidade mórbida que teve negada a realização de cirurgia bariátrica será indenizada por seu plano de saúde em R$ 15 mil. A decisão é da 6ª Câmara de Direito Civil do TJ e confirma sentença da comarca da Capital. A empresa havia negado a intervenção por entender não presentes os requisitos necessários para tanto: comprovantes de estar acometida pela obesidade mórbida por período superior a cinco anos e de ter se submetido a tratamento conservador por pelo menos dois anos.

No mais, a apelante acrescentou que a negativa de pagamento não tem o condão de gerar dano moral, e que o simples inadimplemento contratual não é suficiente para atribuir-lhe o dever de indenizar. Este, contudo, não foi o entendimento dos magistrados. O procedimento, segundo os autos, foi indicado por quatro especialistas, com a informação de que a paciente apresentava uma série de doenças crônicas que só poderiam ser resolvidas a partir da cirurgia.

"Prescrita a cirurgia pelo médico assistente, profissional capacitado e com conhecimento técnico acerca do quadro clínico da paciente, não cabe à empresa ré decidir a maneira pela qual irá prestar o atendimento, especialmente quando evidenciado risco de morte", analisou o desembargador Alexandre d'Ivanenko, relator da matéria. Com base no grau de lesividade e culpa do plano de saúde, aliados à situação econômico-financeira da paciente, a câmara entendeu correto o valor arbitrado para a indenização. A decisão foi unânime (Ap. Cív. n. 2013.068429-1).

Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco Costa, Maria Fernanda Martins e Sandra de Araujo

segunda-feira, 20 de outubro de 2014

TJ derruba plano de saúde de 1996 que previa mensalidade dobrada acima de 60 anos

TJSC

A 6ª Câmara de Direito Civil do TJ rejeitou apelação de empresa de plano de saúde contra sentença que declarou nula cláusula de contrato que determinava reajuste de mensalidade com base na mudança de faixa etária. A sentença, agora confirmada, ordenou ainda que a empresa só aplique aumentos com base nas regras da ANS - Agência Nacional de Saúde.

A operadora foi condenada à restituição das quantias pagas indevidamente, corrigidas, e a suspender a cobrança do reajuste, sob pena de multa diária no valor de R$ 500. Em seu apelo, a recorrente sustentou que as duas leis que regulam o tema (9.656/1998 e 10.741/2003) são posteriores à avença e não aplicáveis ao caso, em razão do princípio da irretroatividade das leis. Mas a câmara nada acolheu por entender que a empresa não conseguiu comprovar que a autora faz uso de seus serviços de forma correspondente à constraprestação cobrada. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.017866-7).

Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco Costa, Maria Fernanda Martins e Sandra de Araujo

segunda-feira, 15 de setembro de 2014

Decisão obriga plano de saúde a custear tratamento em paciente com elevado risco de morte

TRF3

Decisão do desembargador federal Johonsom di Salvo, da Sexta Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região, obriga plano de saúde a custear cirurgia de implante transcateter de bioprótese valvar aórtica (Tavi) a idoso de 85 anos, beneficiário de convênio médico. Segundo a decisão, a empresa deve se responsabilizar pelo pagamento, inclusive, dos equipamentos, medicamentos e materiais pertinentes, em face do risco de morte existente.

De acordo com o processo, o quadro de saúde do paciente é gravíssimo e de alto risco. A equipe médica solicitou autorização do convênio médico para realização do procedimento denominado Tavi. No entanto, o Plano de Saúde negou a solicitação, por não estar o tratamento incluído no rol de procedimentos autorizados, insistindo que o autor deve se submeter ao procedimento de cirurgia tradicional.

Após ter o pedido de antecipação de tutela indeferido, o advogado do idoso ingressou com agravo de instrumento solicitando a reforma da decisão. Ao analisar o caso no TRF3, o desembargador federal Johonsom di Salvo afirmou ser obrigatória a cobertura do procedimento médico pleiteado e apresentou jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que “o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura”.

Para o magistrado, está claro se tratar de um caso singular com risco de morte de um cidadão idoso, diabético, que sofre de mal cardíaco gravíssimo, conforme se verifica da leitura de comunicados da equipe médica endereçados ao Plano de Saúde, o qual desautorizou que a referida equipe e o Hospital Beneficência Portuguesa realizasse o procedimento cirúrgico recomendado.

“Evidentemente que a avença característica de ‘planos de saúde’ e quejandos envolve relação de consumo e sendo assim, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do Código de Processo Civil, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos”, salientou.

O magistrado cassou a decisão interlocutória agravada e concedeu antecipação de tutela recursal (de emergência) para determinar que o plano de saúde autorize imediatamente o ato cirúrgico reclamado, responsabilizando-se pelo respectivo pagamento, inclusive dos equipamentos, medicamentos e materiais pertinentes, em face do risco de morte.

A decisão fixa multa diária de R$ 80 mil em caso de não cumprimento do determinado.

Agravo de instrumento 0019777-58.2014.4.03.0000/SP

sexta-feira, 5 de setembro de 2014

Paciente que teve tratamento negado por plano de saúde receberá reparação

TJSC

A 4ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça condenou uma cooperativa de serviços médicos do Vale do Itajaí ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 15 mil, em benefício de uma paciente portadora de câncer, que não pôde contar com o amparo do plano de saúde em momento de necessidade.

A consumidora foi diagnosticada com câncer de mama, sendo-lhe indicada a realização de radioterapia 3D, cuja autorização foi negada pela recorrida, por se tratar de tratamento sem cobertura contratual. Em apelação, a paciente alegou que a recusa do procedimento lhe causou forte aflição psicológica, pois o tratamento solicitado tinha o objetivo de evitar o avanço da doença.

Para o desembargador Eládio Torret Rocha, relator do processo, o descumprimento do contrato obstaculizou a cura da recorrente, agravando o seu frágil e precário estado de saúde. "Não há negar que a recorrente se viu desamparada pelo plano de saúde quando dele mais necessitou, sofrendo, indubitavelmente, imensa angústia com a recusa da cobertura", completou. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.004395-5).

Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco Costa, Maria Fernanda Martins e Sandra de Araujo

terça-feira, 12 de agosto de 2014

Mesmo com mudança de faixa etária, plano de saúde deve manter atendimento a gestante

TJSP

Decisão da Vara do Juizado Especial Cível do Foro Regional de Itaquera, na Capital, determinou que uma operadora de plano de saúde dê continuidade aos atendimentos de pré-natal, serviços de parto e acomodação pós-parto, sem a cobrança de qualquer ônus, para uma gestante que teve seu plano suspenso em razão de mudança de faixa etária.

A autora é dependente de seguro empresarial que tem como titular sua mãe. Com 36 semanas de gestação, descobriu, por um telefonema, que só teria direito aos serviços até os 20 anos de idade.

Em sua decisão, o juiz Eduardo Francisco Marcondes afirma que não há no contrato cláusula prevendo a situação específica de uma mulher grávida, o que mereceria atenção especial, por se tratar de questão peculiar à natureza feminina e que impede a adesão a qualquer outro plano de assistência saúde. “A solução dessa questão passa pela avaliação do equilíbrio da relação jurídica contratual. Se, por um lado, é possível o reconhecimento de abusividade em cláusulas contratuais, por outro lado não se deve descuidar que a omissão de cláusula sobre a situação, que não é incomum, é um abuso, na medida em que a ausência de previsão contratual específica implica deixar em desvantagem excessiva a mulher grávida, e apenas por ser mulher e estar grávida. Por essas razões reconheço a abusividade da omissão contratual, de maneira a determinar a extensão da cobertura do plano, que deverá se prorrogar até o parto, a ser coberto pela parte ré.”

Cabe recurso da decisão.

segunda-feira, 4 de agosto de 2014

Aposentadoria por invalidez não autoriza o cancelamento do plano de saúde

TRT2

A 11ª Turma do TRT da 2ª Região manteve a decisão de primeiro grau que determinava a uma siderúrgica a coparticipação no custeio do plano de saúde do trabalhador.

No caso, o operário, por sofrer de câncer no estômago, foi aposentado por invalidez. Ele afirmou que, até a data da aposentadoria compulsória, a empresa custeava 50% das despesas com o plano de saúde. Após a aposentadoria, no entanto, a siderúrgica simplesmente deixou de arcar com a diferença. Por esse motivo, o trabalhador ingressou com ação trabalhista a fim de restabelecer o custeio patronal, o que foi reconhecido pelo juízo de primeiro grau.

Ao apreciar o apelo da empresa, o relator, desembargador Eduardo de Azevedo Silva, destacou que "o plano de assistência foi mantido a partir da jubilação, muito embora o autor tenha deixado de receber o subsídio da empresa. O autor, em razão disso, se viu doente e obrigado a pagar o custo integral do plano. Só que a aposentadoria por invalidez não suspende todas as obrigações do contrato de trabalho. A suspensão alcança apenas as obrigações elementares da relação de emprego, em especial o pagamento dos salários e a prestação de serviços. Mas há outras obrigações que permanecem, desde que sejam compatíveis com a suspensão."

O magistrado ainda completou: "é o que também ocorre com relação ao plano de saúde. Nesse sentido, aliás, é firme a jurisprudência do Tribunal Superior do Trabalho, como indica a Súmula 440. E depois, o art. 31 da Lei 9656/98 não favorece a recorrente, pois o dispositivo não cuida da hipótese de suspensão do contrato, apenas de contrato de trabalho já extinto. Aqui a regra é a do art. 475 da CLT."

Com base nesses fundamentos, os magistrados da 11ª Turma mantiveram a decisão de primeiro grau.

Obs.: há recurso pendente.

(Proc. 00004927020135020255 - Ac. 20140079976)

Wallace Castro – Secom/TRT-2

segunda-feira, 14 de julho de 2014

Na véspera dos 60 anos, planos de saúde triplicam de preço

O GLOBO - ECONOMIA - DEFESA DO CONSUMIDOR

Um dos tipos de ação mais levados à Justiça, para redução do valor das mensalidades, é o de reajuste dos planos de saúde em idades próximas aos 60 anos, que chegam a mais que triplicar. O aumento, considerado elevado por muitos especialistas, está de acordo com a lei dos planos de saúde, mas é visto como abusivo pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ele ocorre em um momento em que boa parte dos segurados já está aposentada ou em vias de se aposentar, com a consequente redução do salário e o natural crescimento das despesas com exames, consultas e remédios. Especialistas afirmam que ações na Justiça têm conseguido limitar os aumentos à faixa dos 30%. Mas a vitória não é sempre garantida.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que o valor para a última faixa etária (de 59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o da primeira (de zero a 18 anos), o que representa uma diferença de até 500%. As regras estabelecem, ainda, que a variação acumulada entre a sétima (44 anos a 48 anos) e a última faixa (acima dos 59 anos) não pode ser maior que a acumulada entre a primeira e a sétima. O fato é que os planos têm concentrado parte considerável dos reajustes nas duas últimas faixas.

A arquiteta Miriam Bersein Teperman sabe o quanto o aumento do plano pesa no orçamento. Cliente de um plano coletivo da SulAmérica desde 2004, aos 58 anos pagava R$ 467 por mês, valor que passou para R$ 1.515 aos 59 anos e agora, aos 65, já está um pouco acima de R$ 1.800.

— No último reajuste, recebi uma carta com o aviso de aumento de 18,9%. Inconformada, entrei na Justiça. Por força de liminar, estou pagando metade desse valor desde fevereiro. Estou preocupada, porque o juiz deu ganho de causa à empresa, e já me avisaram que, se perder a apelação, terei de pagar a diferença desses meses com juros e correção monetária. É um absurdo. Pagamos por um serviço pelo qual temos de esperar meses para uma simples marcação de consulta. Até solicitação para cirurgia de coluna já me negaram — queixa-se Miriam.

Procurada, a SulAmérica disse que os reajustes de planos coletivos (empresariais ou contratados por adesão de associações ou sindicatos) têm percentuais variáveis. Os contratos são reavaliados uma vez por ano, de acordo com o perfil de risco dos segurados, custos e frequência de utilização do plano (sinistralidade); além de fatores como a inflação médica, explica a operadora.

Em relação ao caso de Miriam, a companhia ressalta que o processo discute, quatro anos após a aplicação e pagamento regular dos prêmios, o reajuste por faixa etária previsto em contrato. A operadora lembra ainda que a decisão foi favorável à SulAmérica em primeira instância, reconhecendo que o reajuste está em conformidade com o contrato.

NEGOCIAÇÃO PODE DAR RESULTADO

Antes de recorrer à Justiça, tentar negociar com a operadora pode trazer bons resultados. Cliente de um plano individual da Unimed Leste Fluminense desde 2005, Edna Amorim Charret pagava, até fevereiro, R$ 417,35. Em março, no aniversário de 59 anos, foi notificada de que o plano teria reajuste de 107,85% em abril, passando a mais de R$ 850.

— Procurei logo a Unimed e mostrei que não conseguiria pagar o novo valor. Após uma rápida negociação, a mensalidade foi reduzida para R$ 586. Antes do último aumento, nunca me preocupei muito com os reajustes, mas teria que abandonar a cobertura se o valor não fosse revisto — conta.

A Unimed informou que a notificação expedida em março encontrava-se amparada por cláusula contratual. Visando, contudo, a uma solução satisfatória para ambas as partes, em caráter excepcional, a operadora explica que assinou um acordo para redução do reajuste para 40%.

A advogada Renata Vilhena, especializada em direito da saúde, diz que tem crescido o número de ações na Justiça que buscam redução dos reajustes aplicados pelas operadoras. Em boa parte das ações, afirma, os juízes têm limitado os aumentos a 30%.

— É importante lembrar que a maioria dos abusos nos reajustes acontece nos planos coletivos, que, assim como os individuais, são fiscalizados pela ANS, mas que têm percentual de reajuste livremente negociado entre a operadora e a instituição contratada — ressalta Renata.

A advogada do Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) Joana Cruz destaca que os reajustes a nessa faixa etária frequentemente têm sido excessivos, na ótica do CDC.

— As empresas sempre alegam a necessidade de reajustes acima da inflação, devido ao ao fato de o aumento das despesas médico-hospitalares ser maior que o de outros setores da economia. O problema é a falta de transparência, pois elas nunca mostram as planilhas de custo — diz Joana.

O aumento de custo é justamente o que alega a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que reúne as maiores operadoras de planos no país, para os reajustes mais altos nessa faixa etária. Segundo a federação, os aumentos dependem do perfil de uso dos serviços de saúde e essencialmente da idade e, por isso, a lei permite que se cobrem mensalidades diferenciadas por faixa etária. Além disso, na passagem da penúltima para a última faixa etária, diz a FenaSaúde, o aumento do custo médio per capita, pela experiência estatística e atuarial, em muitos casos, pode dobrar.

Os reajustes elevados na mudança de faixa etária não são, contudo, a única preocupação dos consumidores que estão perto dos 60 anos, ressalta a advogada do Idec. Fazer um upgrade no plano de saúde nessa faixa etária é outra questão complicada Segundo Joana, é preciso que o consumidor observe se o contrato prevê essa possibilidade.

— Se não houver a cláusula, ao migrar para um plano superior o cliente pode ter que cumprir carências de até dois anos para marcação de cirurgia e procedimentos de alta complexidade, sem poder usar a rede credenciada que já tinha, nem a que vai ter com o novo plano — explica Joana.

POUCAS ALTERNATIVAS PARA IDOSOS

Outro aspecto levantado por Renata é a dificuldade do usuário que se aposenta ou sai do emprego nessa faixa etária, perdendo a cobertura do plano empresarial. Segundo ela, há dois tipos de situação: a de quem descontava coparticipação mensal para o plano e a de quem não tinha. No primeiro caso, se a pessoa ficou empregada por mais de dez anos, tem direito à manutenção vitalícia do plano, desde que pague a parte que antes era arcada pela empresa. Caso o prazo de contribuição tenha sido inferior a uma década, terá direito à permanência no plano por cada ano de coparticipação. Caso o plano não tenha coparticipação, o que é a situação mais comum atualmente, o consumidor poderá manter o plano, dependendo do contrato, pelo período de seis meses a dois anos, e aí terá a árdua tarefa de contratar um novo plano no mercado.

Joana ressalta que, na prática, restam apenas os coletivos por adesão, pois a oferta de individuais vem sendo reduzida, e as mensalidades são altas:

— Como as mensalidades de cobertura são bastante elevadas na faixa acima dos 60 anos, e o aposentado já tem uma perda natural da renda, a alternativa é entrar em um plano por acordo de adesão junto a uma instituição representativa. Seja como for, por lei, as operadoras não podem negar a oferta de cobertura para quem já passou dos 60 anos.

Mario Russo

sexta-feira, 9 de maio de 2014

Cláusula restritiva de plano de saúde é considerada abusiva

TRF1

A 5.ª Turma do TRF da 1.ª Região, por meio da relatoria do desembargador federal Souza Prudente, negou provimento ao apelo de administradora de plano de saúde que recusou a segurado o custeio de prótese conhecida por “esfíncter artificial.

O servidor havia feito o requerimento ao plano de saúde dos Correios, do qual era segurado, de acordo com laudo do médico; visto que, após cirurgia que retirou tumor da próstata, ocorreu uma incontinência urinária não resolvível pelos tratamentos convencionais. Contudo, o pedido foi negado ao argumento de que o tratamento seria desnecessário, segundo parecer da auditoria do referido plano de saúde.

A sentença entendeu que, o que se discutia era a necessidade ou não do tratamento requerido e não a existência do problema. O juiz de primeiro grau afirmou: “Ficou constatado que a Insuficiência esfincteriana do autor não responde a tratamentos conveniados como o de ‘sling’ e que o único tratamento para o autor seria o esfíncter artificial.” Ocorre que o Superior de Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido que, em casos como o presente, a cláusula que proíbe a cobertura do tratamento com esfíncter urinário artificial não pode ser utilizada.

O relator confirmou a sentença, reafirmando entendimento consolidado na Corte Superior no sentido de que: “ainda que se admita a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4.º do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a cláusula restritiva de direito que prevê o não custeio de prótese, imprescindível para o êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado.” (RESP 200800754713).

Processo n.º 0038835-28.2010.4.01.3400/DF

segunda-feira, 31 de março de 2014

Justiça determina que empresa pague cirurgia de obesidade mórbida

TJSP

A 1ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, na Capital, determinou que uma operadora de planos de saúde pague as despesas de tratamento de obesidade mórbida a um cliente. O autor alegou que necessita se submeter a uma cirurgia denominada septação gástrica por videolaparoscopia, procedimento adequado para tratar a enfermidade, porém o plano não autorizou a operação, sob a alegação de que uma cláusula contratual afastaria a cobertura pretendida.

O juiz Régis Rodrigues Bonvicino esclareceu que a exclusão de moléstias em contratos de saúde é nula. Não só a legislação da área como o Ministério da Saúde, pela Portaria nº 1.075 – que prevê sobre a obrigatoriedade de cobertura para tratamento de obesidade mórbida pelos planos – amparam sua decisão.

“A grande verdade é que a requerida ignora, por conveniência própria, a essência do objeto do contrato de seguro-saúde e o conteúdo social da avença firmada. A resistência da ré é, também, totalmente incompatível com o princípio da boa-fé contratual, pois implica restrição a direitos fundamentais inerentes à natureza do próprio contrato de seguro-saúde”, anotou em sentença.

Cabe recurso da decisão.

segunda-feira, 20 de janeiro de 2014

Aos 59 anos, preço de plano de saúde dobra

O GLOBO - ECONOMIA - 19.1.14

Com a entrada em vigor do Estatuto do Idoso, há exatamente dez anos, os planos de saúde ficaram proibidos de aplicar reajustes por faixa etária a partir dos 60 anos. Por isso, quando o cliente completa 59 anos, as empresas fazem a última correção com base em idade, com aumentos de até 138%. Embora em muitos casos tais percentuais estejam expressos em contrato, como determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), respeitem a Lei dos Planos de Saúde (1999) e a norma da reguladora, que limita o valor da mensalidade da última faixa a até seis vezes o da primeira - ou seja, a mensalidade a partir dos 59 anos pode custar até 500% mais do que a que se paga até os 18 anos -, tais reajustes assustam o consumidor e podem inviabilizar financeiramente a manutenção do contrato. Quem tenta argumentar com a empresa recebe um “não” sobre a possibilidade de redução ou fica sem resposta. Para alterar o reajuste, só entrando na Justiça com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Para Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), na prática, antecipou-se o aumento dos 70 anos para os 59 anos e não se resolveu a questão do reajuste alto por mudança de faixa etária. Segundo ela, tais aumentos acontecem num momento que, em geral, a pessoa acaba de ter sua renda reduzida, devido à aposentadoria, pondo em xeque a manutenção de um serviço pago há anos. Pesquisa do instituto identificou que, se forem mantidas as atuais taxas de reajuste por faixa etária e anual, um beneficiário com 30 anos hoje, ao chegar aos 60, comprometerá, em média, 70% de sua renda só para se manter no plano.

- Por mais que as taxas de reajuste por faixa etária estejam em contrato e dentro das normas da ANS, sua legalidade pode ser questionada com base no CDC, que prevê a revisão de cláusulas de adesão, já que a pessoa não tem oportunidade ou conhecimento para discutir sua abusividade ao assinar o documento. Qual é a chance de questionar um aumento de 80% e a empresa mudar? O consumidor fica em posição de vulnerabilidade e hipossuficiência, por não ter técnicas, condições financeiras ou poder de barganha.

Aumento aos 56 anos

Foi o que aconteceu com o empresário Adelson Gonçalves dos Santos. Cliente da Marítima Saúde desde abril de 1996, ele foi surpreendido com um reajuste de 138% ao completar 56 anos. A mensalidade de seu plano saltou de R$ 470,28 para R$ 1.120. Como não conseguiu negociar, Santos recorreu à Justiça, que reduziu seu aumento para 30% (R$ 611,36) e proibiu novas correções por faixa etária.

- Pouco antes de mandarem o boleto de janeiro de 2013, recebi uma carta informando que era um reajuste por faixa etária. Liguei para o SAC, tentei argumentar, mas disseram que o valor estava correto.

O casal Eduardo e Paulina Gonik pagava R$ 702, cada um, por um plano por adesão da SulAmérica Saúde. Em julho, quando o analista do mercado financeiro completou 59 anos, o dele passou para R$ 1.515 - alta de 116%. Em outubro, mês em que a arquiteta fez 59 anos, foi a vez de a mensalidade dela chegar ao mesmo valor. O casal recorreu à Justiça contra a alta.

- Mandei um e-mail, mas não recebi resposta. Como uma pessoa pode ter um aumento de mais de 100% num país onde a inflação é de 5%? Quase não usamos o plano, é um absurdo - diz Gonik.

A comerciante Maria Helena Alves de Almeida também está na Justiça contra a SulAmérica. Ao fazer 59 anos, seu plano aumentou 89%: de R$ 801,69 para R$ 1.515,10. Ela levou o caso diretamente à Justiça e conseguiu uma liminar reduzindo o reajuste para 43%. A empresa, no entanto, ainda não cumpriu a decisão.

- Que trabalhador tem um aumento de 89% de um mês para o outro? Não querem saber se a pessoa pode ou não pagar. Mas quando reduzem a rede, o valor da mensalidade não cai. Aumentar pode, reduzir não? - indaga.

Já Francisco Alves, cliente Amil via plano da empresa que tem com a mulher e o filho, viu sua mensalidade saltar 88,10% ao completar 59 anos: de R$ 583,14 para R$ 1.096,92. Em contato com o SAC, foi descartada qualquer redução.

Segundo Renata Vilhena, advogada especializada em saúde, já há jurisprudência que limita o aumento a cerca de 30%. Ela critica a forma como as operadoras distribuem os reajustes pelas faixas etárias:

- As empresas dão aumentos mínimos nas primeiras faixas para facilitar a captação de clientes e aplicam reajustes abusivos na última. Dobrar a mensalidade desequilibra a relação contratual.

De acordo com a ANS, o aumento por mudança de faixa etária acontece porque, em geral, quanto mais idosa a pessoa, mais necessários e frequentes são os cuidados com a saúde. As faixas variam conforme a data de contratação do plano e seus percentuais precisam estar no contrato. O objetivo de se estabelecer preços distintos para cada faixa, diz a reguladora, é equilibrar financeiramente o plano. Mas, para o advogado Julius Conforti, a última faixa deve ser condizente com a realidade dos aposentados:

- Os benefícios pagos aos aposentados sofrem reajustes infinitamente inferiores a 80%, 90%, e isso deve ser considerado pela ANS para alterar as regras da aplicação do reajuste por idade. Nas faixas anteriores, em que a utilização dos serviços tende a ser menor, os consumidores também são onerados com reajustes, que geram expressivos lucros para as operadoras.

José Luis Barroca, diretor adjunto de Produtos da ANS, discorda da ideia de aumento abusivo. E argumenta que o cenário atual representa grande avanço, já que, antes da Lei dos Planos de Saúde, havia variação de até 33 vezes entre a primeira e a última faixas etárias, além de reajustes anuais após os 70 anos.

- Não defendo que é bom um aumento de 80% na última faixa, mas temos que olhar o todo do contrato. Defendemos a pessoa idosa. Há mais de 5,5 milhões de pessoas com mais de 60 anos em planos de saúde (de 50 milhões de beneficiários). Se a legislação fosse expulsória ou penalizasse o idoso, o número seria bem menor.

O que dizem as empresas

A Marítima Saúde esclarece que, segundo a regra do contrato de seu segurado, não há reajuste entre 18 a 55 anos e isso gera uma atualização aos 56 anos, o último por faixa etária previsto no contrato. E ressalta que o percentual está registrado na ANS.

A SulAmérica não comenta casos na Justiça. A superintendente Regulatória de Saúde da empresa, Monica Nigri, afirma que a taxa de reajuste etário está em todos os contratos, mas reconhece que, quando o boleto chega, o consumidor se assusta:

- Temos a preocupação de informar e esclarecer. Antes do CDC não havia a porcentagem de reajuste em contrato.

A Amil afirma que segue rigorosamente as determinações da Lei dos Planos de Saúde e da ANS e que no contrato em questão, de 2005, o reajuste estava previsto e era conhecido desde a assinatura.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, o reajuste restabelece o poder de compra dos contratos, diante da aceleração da inflação do setor, por incorporações de procedimentos, tratamentos e tecnologias, muitos sem a avaliação de custo-benefício. A Associação Brasileira de Medicina de Grupo destaca que o aumento da expectativa de vida agrava o risco face as limitações da regulamentação.

Andrea Freitas